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发表于 2010-8-5 09:55:52
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和平县2010年度农村合作医疗工作指引
各镇合作医疗办、县内农村合作医疗定点医疗机构：
为做好2010年度农村合作医疗工作，根据省、市合作医疗主管部门的有关文件精神,结合我县农村合作医疗运行的实际，现提出如下工作指引，请贯彻执行。
一、认真确认参合人员身份，及时录入信息化管理系统
已参加其他医保制度的农村居民，不得再参加新型农村合作医疗。城镇居民应参加城镇居民医疗保险或职工医疗保险,不能参加农村合作医疗。
在开展2010年参合宣传发动和收费时，各镇应认真组织镇、村干部进行参合人员资料核查和收集增减参合人员资料，并按《关于做好2010年度参合人口资料的收集和核对工作的通知》（和农医函〔2009〕13号）要求做好录入和上传工作， 2010年参合人口档案资料的建立工作应于2009年12月底前完成。
二、严格按照规定做好门诊即时补偿工作
按筹资总额的20%预算门诊统筹补偿费用，实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式,在参合人员当地镇级卫生院及符合门诊补偿条件的村卫生站实行门诊即时补偿。门诊补偿不设起付线，报销比例为30%，符合门诊补偿条件的村卫生站每人每日门诊报销封顶限额5元，镇卫生院每人每日门诊报销封顶限额10元，每户封顶线为〝该户参合人数×30元／人〞。
不实行电脑收费的镇级卫生院及村卫生站，不得进行门诊即时补偿。
门诊补偿结算按2009年度程序办理。
三、严格执行住院报销补偿的规定
1、参加合作医疗的农民按在县内镇级卫生院、县内县级医院、县外医院住院分类，其报销起付线分别为100元、300元、600元, 报销比例分别为70%、60%、45%。由县区级医疗机构住院治疗转院到河源市级医疗机构住院治疗的，可按60%比例报销，但必须提供县级医院的转院证明，并经县合作医疗批准同意，没有转院证明的按县外比例报销。
2、报销手续。
（1）在市内、县内定点医疗机构住院治疗的,如定点医疗机构具备实行住院即时补偿条件的,由诊治的定点医疗机构按规定办理住院即时补偿;
（2）参保者在不具备实行住院即时补偿条件的县外医疗机构住院的,出院后,携带必备的报销材料(合作医疗证、身份证或户口簿、住院证明、费用清单、收费收据或发票)到镇合作医疗办办理报销, 对住院收费超过6000元(含6000元)的大额票据,由镇农村合作医疗办工作人员将报销资料上报县农村合作医疗办，经审核同意后在七个工作日内交镇合作医疗办给予报销。
对有疑问的大额票据, 县农村合作医疗办在一个月内核实完毕;符合规定的, 再交还镇合作医疗办给予办理报销。
（3）县外大额票据报送县农村合作医疗办审核前, 《和平县新型农村合作医疗县外住院报销审批表》上村委会审核意见一栏,必须有具体意见和村干部签名,并加盖村委会公章。
（4）不实行电脑收费的医疗机构，暂停定点医疗机构资格。
3、报销范围：
（一）药品的报销范围：按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》, 甲类药品按2009年度报销比例核报, 乙类药品分别按县外35%、县级50%、镇级60%核报,非《药品目录》内药品不得列入合作医疗基金报销支付范围。（二）诊疗项目范围：暂按《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》。（三）医疗机构：参合人员因病住院治疗，原则上应在新农合定点医疗机构住院治疗。
合作医疗可补偿药品目录将通过电子邮箱发送至镇合作医疗办及县内定点医疗机构,请对照执行。
四、定额补助及慢性疾病规定
1、凡符合计划生育政策的住院分娩顺产、在定点医疗机构注射狂犬疫苗和实施白内障手术的参合农民，其定额补助标准和报销手续按2009年规定执行。
2、纳入2010年度门诊补偿范围的特殊病种:（一）高血压病（II期）；（二）冠心病；（三）慢性心功能不全II级以上；（四）肝硬化（失代偿期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；（七）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（八）器官移植术后（抗排异反应治疗）；（九）类风湿关节炎；（十）糖尿病；（十一）恶性肿瘤；（十二）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；（十三）再生障碍性贫血；（十四）血友病；（十五）中风后遗症；（十六）系统性红斑狼疮；（十七）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病。
3、经确诊的上述特殊病种患者，报销补偿起点均为1000元（含1000元）,有效年度内可单次门诊或多次门诊累计，报销比例为30%，年内累计门诊补偿与住院补偿最高上限为80000元。但患者必须另外提供如下证明资料：县级以上医院诊断证明、检查检验报告或以往病史病历证明。
4、上述特殊病种在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于300元的，按300元支付。
五、不予报销项目内容
1、因违法违纪造成的伤病，如打架斗殴、服毒、自杀等造成的伤害，以及违反计划生育的人流、引产和分娩。
2、可预见及非风险类的住院项目，如安装假肢、美容等。
3、第三方有责任赔付的项目，如交通事故对方有责任或有保险的伤害，被家畜伤害又能找到主人的。
4、自行选择的消费项目，如高级病房、自请医生、自购自费药品和材料。
5、非治疗项目，如伙食费、护送费（救护车费）、材料费、电话费、空调费、陪人费、特需服务费。
6、输血成本费和互助金。
7、手写住院发票一律不给予报销。
六、其他规定
1、认真核对参合农户的身份，对年满十六周岁提供二代身份证复印件的，由中国农业银行和平县支行免费发放金穗惠农卡壹张。
2、住院床位费以日均40元为最高限额，日均超过40元的，以40元计算，日均40元内的，以实际住院床位费计算。
3、没有个人身份证、出生证和户口簿的参合农民,必须与合作医疗信息系统的其他资料完全相符方可办理报销补偿。
4、以上规定从2010年1月1日起执行。
和平县卫生局：0762-5636606 |
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楼主: 公仔
IP卡
狗仔卡
显身卡
发表于 2010-7-31 18:39:50
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发表于 2010-8-1 11:06:58
